Можно ли ставить зубные импланты при онкологии
После лечения онкологического заболевания установка зубных имплантатов в некоторых случаях возможна. Во время противоопухолевой терапии плановую операцию часто откладывают. При этом отдельные препараты и облучение челюстей могут создавать ограничения даже после завершения лечения [1, 2].
Ремиссия сама по себе не означает, что имплантацию можно проводить. Важно учитывать, какое лечение пациент получил ранее, какие препараты принимает сейчас и в каком состоянии находятся ткани полости рта. Даже хорошие показатели анализов крови не исключают рисков, связанных с перенесённой терапией.
Почему противоопухолевое лечение влияет на имплантацию
После установки имплантата мягкие ткани должны зажить, а между его поверхностью и костной тканью — сформироваться прочное соединение. Некоторые последствия противоопухолевого лечения могут нарушать эти процессы.
Например, во время химиотерапии может снижаться количество нейтрофилов — клеток, защищающих организм от инфекций. Снижение числа тромбоцитов повышает риск кровотечения, а воспаление и язвы слизистой оболочки дополнительно осложняют стоматологическое лечение [1].
Такие нарушения возникают не у всех пациентов и могут сохраняться разное время. Поэтому после химиотерапии врач оценивает общее состояние человека и показатели крови, а не ориентируется только на дату последнего курса.
Другие ограничения связаны с возможным лекарственным повреждением костной ткани и последствиями облучения. Чтобы оценить эти риски, врачу необходима информация о проведённом лечении [2, 3].
Какие лекарства могут ограничивать операцию
Стоматологу необходимо сообщить обо всех препаратах, которые пациент принимает сейчас или получал ранее. Особое значение имеют бисфосфонаты, например золедроновая кислота, и деносумаб. Эти средства применяют в том числе при костных осложнениях онкологических заболеваний.
Их использование связано с риском лекарственно обусловленного остеонекроза челюсти — повреждения и отмирания участка костной ткани. Вероятность осложнения зависит от конкретного препарата, показаний к его назначению, дозировки и продолжительности лечения. При этом схемы применения таких лекарств в онкологии нельзя приравнивать к схемам лечения остеопороза [3].
Во время лечения этими препаратами в онкологических дозах плановую имплантацию не рекомендуют. Возможные исключения рассматривает специалист с опытом профилактики и лечения остеонекроза совместно с пациентом и онкологической командой. Перед принятием решения необходимо обсудить пользу и риски вмешательства [2].
Если курс уже завершён
После последнего введения препарата риск осложнений не обязательно исчезает. Поэтому сведения о ранее проведённом лечении остаются важными даже после завершения курса.
Самостоятельно отменять препараты или переносить очередное введение ради имплантации нельзя. Доказательств недостаточно, чтобы считать перерыв в терапии универсальным способом профилактики остеонекроза. Такое решение должен принимать назначивший лечение врач совместно со стоматологом [2].
Если предлагают анализ для подтверждения безопасности
Анализы помогают оценить отдельные показатели состояния организма, но не могут гарантировать отсутствие риска остеонекроза.
По позиции Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (AAOMS), показатели костного обмена, включая CTX, не позволяют надёжно определить индивидуальную вероятность развития этого осложнения [3].
Поэтому даже благоприятный результат анализа не должен становиться единственным основанием для проведения имплантации.
Что важно после облучения головы и шеи
Прежде всего необходимо выяснить, попадал ли участок будущей имплантации в область облучения и какую дозу он получил. Одной записи о проведённой лучевой терапии для оценки риска недостаточно.
После облучения челюстей может сохраняться риск остеорадионекроза — повреждения и отмирания костной ткани вследствие радиационного воздействия. Этот риск не исчезает автоматически после окончания лечения или нескольких лет ремиссии [4].
Рекомендации ISOO-MASCC-ASCO 2024 года предусматривают ограничения на установку имплантатов в участках, получивших высокую дозу облучения. Если жевательную функцию можно восстановить другим способом, ему может отдаваться предпочтение. При отсутствии приемлемых альтернатив пользу имплантации и вероятность осложнений оценивают индивидуально [4].
Для принятия решения стоматологу необходимы сведения о зоне и дозе облучения. Их запрашивают у специалистов, которые проводили лучевую терапию. Пациенту не нужно самостоятельно определять безопасность операции по медицинской выписке.
Достаточный объём кости на снимке ещё не означает, что операция и последующее заживление будут безопасными. Рентгенологическое исследование помогает оценить анатомические условия, но не исключает ограничений, связанных с облучением или лекарственной терапией.
Когда можно вернуться к вопросу об имплантации
Единого срока ожидания после противоопухолевого лечения нет. Всё зависит от вида проведённой терапии и её последствий.
После разных методов лечения необходимо оценивать разные обстоятельства:
• После химиотерапии — восстановление организма и показателей крови.
• После облучения челюстей — состояние тканей в области будущей операции и риск повреждения кости.
• После препаратов, связанных с остеонекрозом, — историю лечения и особенности их применения [1–4].
Окончание курса, ремиссия и готовность к хирургическому вмешательству — не одно и то же.
Если пациент продолжает получать гормональную, биологическую или другую терапию, необходимо отдельно оценить используемые препараты. Их стоматологические ограничения могут различаться [5].
Онколог предоставляет сведения о заболевании и проведённом лечении. Стоматолог обследует полость рта и оценивает предполагаемое вмешательство. После облучения или реконструкции челюсти может потребоваться консультация специалистов, работающих с такими пациентами.
По итогам обследования должно быть понятно:
• Можно ли проводить имплантацию сейчас.
• Какая подготовка необходима, если операция пока невозможна.
• Когда и у какого специалиста нужно повторно оценить состояние.
• Как восстановить отсутствующие зубы, если имплантация не подходит.
Отсрочка имплантации не означает, что нужно терпеть боль или оставлять инфекцию без лечения. При отёке, выделениях, повышенной температуре или незаживающей ране необходимо обратиться за медицинской помощью.
Во время противоопухолевой терапии стоматолог согласует необходимые действия с лечащей командой. При необходимости пациента направляют в специализированное отделение [5].
Как восстановить зубы без установки имплантатов
Если имплантация противопоказана или её необходимо отложить, можно рассмотреть другие способы восстановления зубного ряда. Выбор зависит от количества сохранившихся зубов, состояния слизистой оболочки и последствий перенесённых операций.
Съёмный протез
Съёмная конструкция позволяет заменить отсутствующие зубы без хирургической установки имплантатов. Однако протез должен хорошо прилегать к тканям и не травмировать их.
После противоопухолевого лечения могут сохраняться сухость во рту, болезненность слизистой оболочки и ограничение открывания рта [6].
При выраженном воспалении использование съёмного протеза иногда приходится временно прекращать. Если конструкция натирает, необходимы осмотр и коррекция, особенно при наличии риска остеонекроза [1, 3].
Мостовидный протез
Мостовидный протез можно рассматривать, если сохранились подходящие опорные зубы. Их состояние и необходимость обработки врач оценивает отдельно.
Если во время онкологического лечения была удалена часть челюсти, восстановление зубного ряда может быть сложнее обычного протезирования. При планировании необходимо учитывать изменённую анатомию, состояние тканей и возможность ухода за будущей конструкцией.
Решает ли проблему другой способ имплантации
Мини-имплантаты, All-on-4/6 и скуловые имплантаты также требуют хирургического вмешательства. Эти методы помогают решать определённые задачи размещения опор, но не устраняют автоматически риски, связанные с лекарственным лечением или облучением.
Если обычную имплантацию не рекомендуют, прежде всего необходимо выяснить причину.
Недостаточный объём костной ткани и риск нарушения её заживления — разные ограничения. Альтернативный метод имплантации должен учитывать именно ту проблему, которая обнаружена при обследовании [2, 4].
Если имплантаты уже установлены
Перед началом противоопухолевой терапии необходимо сообщить онкологу об имеющихся имплантатах и посетить стоматолога. Врач оценит состояние окружающих тканей и составит план наблюдения.
Даже если имплантаты успешно прижились много лет назад, это не исключает поздних осложнений.
В серии клинических случаев Pogrel и Ruggiero описали развитие остеонекроза вокруг ранее установленных имплантатов после начала антирезорбтивной терапии — лечения, которое подавляет разрушение костной ткани. Эти наблюдения подтверждают возможность такого осложнения, но не позволяют определить его частоту среди всех пациентов [7].
При этом наличие риска не означает, что установленные имплантаты необходимо профилактически удалять. Решение о вмешательстве зависит от состояния тканей и плана онкологического лечения.
Самостоятельно откладывать противоопухолевую терапию из-за наличия имплантатов нельзя.
Что подготовить к консультации
Чтобы стоматолог мог оценить возможность имплантации, необходимо предоставить сведения о заболевании и проведённом лечении.
На консультацию стоит взять:
• Выписку с диагнозом и информацией о лечении.
• Список препаратов, которые принимаются сейчас или назначались ранее, включая средства для костной ткани.
• Доступные сведения о дозировках и датах введения препаратов.
• Документы о лучевой терапии и операциях на челюстях.
• Последние анализы и стоматологические снимки, если они уже есть.
• Контакты лечащей онкологической команды.
Не нужно самостоятельно проходить все возможные обследования заранее. После изучения медицинских документов врачи определят, каких сведений недостаточно для принятия решения.
До оплаты лечения также стоит уточнить состав обследования, возможные расходы при переносе операции и варианты восстановления зубов, если имплантация окажется неприемлемой.
План должен предусматривать дальнейшие действия на случай изменения медицинской ситуации.
Источники литературы
- 1. National Cancer Institute. Oral Complications of Cancer Therapies (PDQ®). Health Professional Version.
- 2. Yarom N. et al. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Oncology. 2019;37(25):2270–2290.
- 3. Ruggiero S. L., Dodson T. B., Aghaloo T. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 Update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2022;80(5):920–943.
- 4. Peterson D. E. et al. Prevention and Management of Osteoradionecrosis in Patients With Head and Neck Cancer Treated With Radiation Therapy: ISOO-MASCC-ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology. 2024;42(16):1975–1996.
- 5. NHS Specialist Pharmacy Service. How should adults with cancer be managed by general dental practitioners if they need dental treatment?
- 6. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Cancer Treatments and Oral Health.
- 7. Pogrel M. A., Ruggiero S. L. Previously successful dental implants can fail when patients commence anti-resorptive therapy—a case series. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018;47(2):220–222.