Имплантация при пародонтите и пародонтозе: что нужно проверить до операции

Имплантация при пародонтите возможна после лечения и стабилизации заболевания. Однако удаления подвижных зубов или профессиональной чистки недостаточно, чтобы считать пациента готовым к операции. Врач должен оценить состояние сохраняемых зубов, наличие воспаления, качество домашней гигиены и индивидуальные факторы риска.

Европейская федерация пародонтологии (EFP) рекомендует до установки имплантатов лечить имеющийся гингивит или пародонтит до достижения стабильного состояния и заранее планировать последующее наблюдение. Даже успешное лечение не исключает необходимости регулярного ухода. [1]

Поэтому перед имплантацией важно выяснить не только то, допустима ли операция при таком диагнозе, но и по каким признакам врач определит, что заболевание удалось взять под контроль.

Пародонтит или пародонтоз: почему важно уточнить диагноз

Пародонтит — воспалительное заболевание тканей, которые окружают и удерживают зубы. При нём постепенно разрушаются поддерживающие структуры, включая костную ткань. Заболевание может сопровождаться кровоточивостью дёсен, образованием пародонтальных карманов, оголением корней и подвижностью зубов.

Термин «пародонтоз» до сих пор встречается в русскоязычной стоматологической практике, но использовать его как синоним пародонтита некорректно.

Современная международная классификация разграничивает пародонтит и другие заболевания и состояния пародонта. Чтобы установить диагноз, врач оценивает характер изменений тканей, наличие воспаления, степень произошедшего разрушения и признаки активности заболевания. [2]

Если пациенту ранее поставили диагноз «пародонтоз», перед планированием имплантации необходимо уточнить:

•  есть ли признаки воспалительного заболевания пародонта;

•  насколько уменьшилась костная поддержка зубов;

•  имеются ли пародонтальные карманы и кровоточивость;

•  какие зубы сохранили устойчивость и способность выполнять свою функцию;

•  требуется ли активное лечение перед протезированием.

Выраженная потеря костной ткани не обязательно означает наличие активного воспаления. Даже после успешного лечения утраченные ткани могут не восстановиться полностью, хотя прогрессирование заболевания удалось остановить.

Дальнейшие рекомендации относятся преимущественно к пациентам с подтверждённым пародонтитом. При других заболеваниях пародонта подготовка к имплантации может отличаться.

Нужно ли удалять подвижные зубы перед имплантацией

При пародонтите она может быть связана с потерей поддерживающих тканей и другими причинами. Чтобы определить, можно ли сохранить зуб, врач оценивает степень повреждения, состояние корня, возможности лечения и роль зуба в будущем протезировании.

В рекомендациях EFP по лечению пародонтита IV стадии различают зубы с сомнительным и безнадёжным прогнозом. При сомнительном прогнозе удаление не должно становиться автоматическим решением без оценки возможностей лечения. [3]

В то же время сохранять любой зуб независимо от его состояния тоже нецелесообразно.

При выборе учитывают:

•  объём оставшейся костной поддержки;

•  состояние корня и сохранившихся тканей зуба;

•  выраженность воспаления;

•  возможность восстановить зуб и обеспечить необходимую гигиену;

•  расположение зуба и его роль в будущем протезировании;

•  предполагаемую жевательную нагрузку после восстановления зубного ряда.

После пародонтологического лечения прогноз отдельных зубов может измениться. Поэтому иногда решение об удалении принимают только после повторного обследования. [4]

Если предлагают удалить все зубы

При тяжёлом пародонтите действительно может потребоваться удаление нескольких зубов или всего зубного ряда. Однако такое решение должно быть обосновано для каждого зуба.

Важно отличать зубы, которые уже невозможно надёжно сохранить, от тех, чей прогноз можно уточнить после лечения.

До удаления необходимо определить не только его причины, но и способ дальнейшего восстановления зубного ряда.

Как готовят пациента с пародонтитом к имплантации

Подготовка направлена на уменьшение воспаления, контроль факторов риска и достижение стабильного состояния тканей, которое пациент сможет поддерживать в дальнейшем.

Согласно рекомендациям EFP, лечение пародонтита проводят последовательно. Необходимые процедуры зависят от тяжести заболевания и результатов предыдущих этапов. [5]

Лечение воспаления и обучение уходу

Сначала врач обследует ткани пародонта, определяет участки скопления зубного налёта и объясняет, как правильно проводить домашнюю гигиену.

При необходимости удаляют зубные отложения, в том числе обрабатывают поверхности корней под десной.

Одновременно оценивают факторы риска, включая курение и недостаточно контролируемый сахарный диабет.

Если после первоначального лечения сохраняются признаки заболевания, может потребоваться дополнительная пародонтологическая терапия.

При этом всем пациентам не обязательно проводить одинаковый набор процедур. Объём лечения определяют по результатам обследования.

Как проверяют результат лечения

После соответствующего этапа терапии врач повторно обследует ткани пародонта и сравнивает результаты с исходными показателями. [6]

Через какое время после лечения пародонтита можно ставить импланты

Единого срока ожидания, подходящего всем пациентам, не существует.

При этом важно различать повторное обследование после пародонтологического лечения и принятие решения о возможности имплантации.

Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme (SDCEP) указывает, что результаты лечения часто оценивают повторно через 6–12 недель. Конкретный срок зависит от первоначального состояния тканей, проведённых процедур и риска дальнейшего прогрессирования заболевания. [6]

Требования к продолжительности стабильного состояния также могут различаться в профессиональных рекомендациях.

Например, SDCEP приводит рекомендацию Royal College of Surgeons of England о стабилизации пародонтита как минимум за шесть месяцев до начала имплантационного лечения. В то же время рекомендации EFP по реабилитации пациентов с пародонтитом IV стадии не устанавливают единого интервала между стабилизацией заболевания и протезированием. [7]

Поэтому решение о сроках операции зависит не только от количества прошедших недель или месяцев.

Врач должен оценить, удалось ли остановить прогрессирование заболевания, какие факторы риска сохраняются и сможет ли пациент соблюдать необходимый режим ухода.

Если подготовка не дала достаточного результата, пародонтологическое лечение продолжают, а сроки имплантации пересматривают.

Почему после удаления зубов риск воспаления сохраняется

Имплантат заменяет отсутствующий корень, но окружающие его ткани также могут воспаляться.

После имплантации и протезирования на поверхности конструкции способны скапливаться бактериальные отложения. При определённых условиях это приводит к заболеваниям окружающих тканей.

Различают два основных состояния.

Периимплантный мукозит — воспаление мягких тканей вокруг имплантата без прогрессирующей потери поддерживающей кости.

Периимплантит — воспалительное заболевание тканей вокруг имплантата, сопровождающееся прогрессирующей потерей поддерживающей костной ткани. [1]

У пациентов с пародонтитом в анамнезе риск периимплантных заболеваний повышен, особенно при недостаточной гигиене и отсутствии регулярного поддерживающего лечения. [7]

Однако перенесённый пародонтит не означает, что имплантация обязательно закончится неудачей.

Что показывают долгосрочные исследования

В проспективном исследовании Roccuzzo и соавторов, опубликованном в 2022 году, оценивали долгосрочные результаты имплантации у пациентов с пародонтитом в анамнезе и без него. [8]

Первоначально в исследование включили 149 пациентов с частичным отсутствием зубов. После лечения участники получали индивидуально подобранное поддерживающее пародонтологическое обслуживание.

Через 20 лет обследование прошли 84 пациента со 172 имплантатами.

За время наблюдения было удалено 12 имплантатов. Общая сохранность составила 93%.

У пациентов с пародонтитом в анамнезе, регулярно проходивших поддерживающее лечение, вероятность потери имплантатов не была статистически значимо выше, чем у пациентов без пародонтита, которые также соблюдали программу ухода.

При этом среди пациентов с историей пародонтита несоблюдение поддерживающего лечения было связано со значительно более высоким риском потери имплантатов.

У исследования есть ограничения. Его проводили в специализированной практике, а до обследования через 20 лет дошли не все первоначально включённые участники.

Результаты показывают, что длительное функционирование имплантатов у пациентов с пародонтитом в анамнезе возможно, но контроль заболевания и регулярное поддерживающее лечение имеют большое значение.

Кроме того, сохранение имплантата не исключает осложнений, которые могут потребовать дополнительного лечения.

Можно ли поставить импланты при недостатке костной ткани

Потеря костной поддержки зубов при пародонтите может осложнить последующее восстановление зубного ряда.

При этом контроль воспалительного заболевания и наличие достаточного объёма кости для установки имплантата — разные условия.

Даже если пародонтит удалось стабилизировать, участок будущей имплантации необходимо обследовать отдельно.

Врач оценивает расположение важных анатомических структур, объём доступной костной ткани и возможность установить имплантат в положении, подходящем для будущего протеза.

Если кости недостаточно, иногда требуется костная пластика. В зависимости от клинической ситуации её проводят одновременно с установкой имплантата или отдельным этапом. [9]

Дополнительные вмешательства могут увеличить продолжительность лечения и потребовать изменения первоначального плана.

Однако потеря костной ткани при пародонтите не означает, что каждому пациенту обязательно понадобится костная пластика.

Возможна ли имплантация сразу после удаления зубов

В некоторых клинических ситуациях имплантат можно установить непосредственно после удаления зуба.

Возможность такого лечения зависит от состояния тканей, анатомических особенностей участка и условий для устойчивой фиксации имплантата. [9]

При этом необходимо различать три понятия.

Одномоментная имплантация — установка имплантата в свежую лунку непосредственно после удаления зуба.

Немедленное протезирование — установка временной ортопедической конструкции вскоре после имплантации.

Остеоинтеграция — процесс соединения поверхности имплантата с окружающей костной тканью, который продолжается после операции.

При восстановлении полного зубного ряда с немедленной нагрузкой особое значение имеют правильный отбор пациентов, планирование операции и достаточная первичная устойчивость имплантатов. Эти условия отражены в консенсусе International Team for Implantology. [10]

Если необходимые условия не выполнены, первоначальный план протезирования может измениться.

Особенно важно обсудить это при восстановлении всего зубного ряда, когда пациент рассчитывает получить временные зубы сразу после операции.

Какой уход потребуется после имплантации

Для пациентов с перенесённым пародонтитом последующий уход имеет особое значение. Его задача — не только поддерживать чистоту протеза, но и контролировать здоровье тканей вокруг имплантатов.

Возможность полноценного очищения необходимо учитывать ещё при планировании ортопедической конструкции.

Например, форма полного несъёмного протеза должна позволять очищать участки вокруг имплантатов. Если доступ к ним затруднён, обычной ежедневной гигиены может оказаться недостаточно для эффективного удаления налёта.

Средства ухода подбирают индивидуально, учитывая устройство протеза, состояние тканей и возможности пациента. [11]

Важно также оценить, сможет ли человек самостоятельно выполнять рекомендации. При нарушениях зрения, ограниченной подвижности рук или других трудностях может потребоваться помощь близких либо изменение способа ухода.

Что проверяют на контрольных осмотрах

После имплантации стоматолог оценивает:

•  количество зубного налёта;

•  состояние слизистой оболочки вокруг имплантатов;

•  кровоточивость при обследовании;

•  глубину зондирования и её изменение относительно исходных показателей;

•  признаки воспаления и возможные выделения;

•  состояние протеза и доступность его очищения.

При необходимости проводят профессиональную гигиену, дополнительные исследования и корректируют рекомендации по домашнему уходу.

SDCEP рекомендует определять периодичность поддерживающих посещений индивидуально, с учётом факторов риска, состояния тканей и особенностей протеза. [12]

Человеку с пародонтитом в анамнезе может потребоваться более частое наблюдение.

План поддерживающего лечения желательно согласовать ещё до имплантации. Пациенту должно быть понятно, кто будет следить за состоянием сохранившихся зубов, кто контролирует имплантаты и как специалисты будут взаимодействовать между собой.

Что должно быть понятно перед началом лечения

При планировании имплантации у пациента с перенесённым пародонтитом необходимо учитывать не только саму операцию, но и предварительную подготовку, протезирование и дальнейшее наблюдение.

В плане лечения должны быть определены:

1.  Диагноз. Какое заболевание пародонта подтверждено, насколько выражены изменения тканей и сохраняется ли активное воспаление.

2.  Сохранение зубов. Какие зубы имеют благоприятный, сомнительный или безнадёжный прогноз и почему рекомендовано удаление.

3.  Подготовка. Какие процедуры необходимы для стабилизации заболевания и когда планируется повторная оценка результатов.

4.  Условия имплантации. По каким клиническим показателям врач определит готовность к операции.

5.  Протезирование. Потребуется ли костная пластика, какой временный протез предусмотрен и когда планируется установка постоянной конструкции.

6.  Поддерживающий уход. Кто будет проводить контрольные осмотры, как часто они понадобятся и как очищать будущий протез.

7.  Расходы. Какие этапы включены в согласованный план и какие дополнительные процедуры могут потребоваться по результатам лечения.

Первоначальные сроки и состав процедур могут измениться, если заболевание не удастся стабилизировать в ожидаемый период или возникнет необходимость в дополнительных вмешательствах.